الفوائد الأساسية لإلحاق الأطفال بالجدول الوطني للتلقيح

اللقاح عبارة عن جرثوم أو فيروس تم إخضاعه لعوامل فيزيائية أو كيماوية بحيث أصبح ضعيفا أو ميتا بحيث لا يقدر على إحداث المرض، إنما يحرض جسم الطفل على إنتاج المواد المناعية اللازمة للتعرف على هذا العامل الممرض في المستقبل، بحيث لا يصاب الطفل بهذا المرض في المستقبل عند تعرضه لهذا العامل الممرض، لأن هذه المواد المناعية تتعرف في مرحلة ما بعد اللقاح على العامل الممرض بشكل مبكر وتمنعه من إحداث المرض وتسمى هذه المواد المناعية الأجسام الضدية أو المضادة.

يهدف تلقيح الطفل إلى حمايته من الإصابة من أهم الأمراض التي كانت تسبب الكثير من الوفيات أو الكثير من الإعاقة عند الأطفال في الماضي. وقد اختفت الكثير من الأمراض المشمولة بالتلقيح من دول العالم المتقدم وانخفضت نسبة الإصابات في كثير من دول العالم النامي…

وبفضل الرعاية السّامية لصاحب الجلالة الملك محمد السادس حفظه الله ورعاه، و الإشراف الفعلي لصاحبة السموّ الملكي الأميرة للّا مريم، فقد أصبح المغرب من الدّول الرائدة التي تلتزم بضمان الحقّ في الصّحة لأطفالها، عبر الولوج لتلقيح آمن، فعّال ومجّاني، وذلك حسب ما تدعو إليه توصيات منظمة الصّحة العالمية، واللجنة الوطنية العلمية والتقنية الاستشارية للتلقيح.

وبالتالي، فإن توفير التلقيح بصفة منتظمة يعتبر من أبرز الخدمات الأساسية على مستوى مؤسسات العلاج الصّحي الأوّلي.

وقد عرف المغرب تقدّما ملموسا في مجال التلقيح، حيث يتواجد حاليا في منتصف الطريق بخصوص تنفيذه للبرنامج العالمي للتلقيح، الذي تمّ الاتفاق عليه في ماي 2012 من طرف 194 دولة عضوا في جمعية الصّحة، والتي تهدف إلى منع الوفيات التي تسببّها الأمراض الممكن تجنّبها بفضل التلقيح، في أفق السنة الجارية 2020.

إلا ان جائحة كورونا التي عصفت بدول المعمور، تسببت في عرقلة عملية تلقيح الاطفال والبرمجة الخاصة لهذا التلقيح.

وفي هذا الإطار ننشر توضيحا مفصلا يتعلق بإلحاق الأطفال المتأخرين بالجدول الوطني للتلقيح، والذي افادنا به  الدكتور علال سمان ، اخصائي في طب الاطفال، ورئيس الدائرة الصحية سيدي فاتح بالرباط..

I- الأمر يهم الأطفال في ظل الحجر الصحي بسبب فيروس كورونا الذين لم يلقحوا من قبل، او يجهل الطبيب سوابقهم التلقيحية، أو لقحوا جزئيا أو الأطفال العائدين لأرض الوطن، كذلك المتبنين، والآخرين الذين لا يتوفرون على وثائق مكتوبة وواضحة، أضف إلى ذلك اللامبالاة من بعض أولياء الأطفال وبعض الأطقم الصحية، وهناك أسباب أخرى كالالتهابات الرئوية الخفيفة المتكررة المخيفة للتلقيح بالخطأ، والحالات الالتهابية الحادة، والحوادث الأسرية للتلقيح وتغيير السكن .

II- الفوائد الأساسية للحاق بجدول التلقيح مهمة جدا والغرض من اللحاق هو إعادة تنشيط الجهاز المنعاتي لحماية الطفل بصفة طويلة .

التلقيح يتكون من التطعيم الأولي لخلق المضادات لفترة قصيرة والخلايا الذاكرة، متابع بالتذكار لتنشيط من جديد خلايا الذاكرة لصنع مضادات قوية لحماية مثالية للطفل حسب سوابقه وبيئته الحالية، تعطى الأسبقية لحماية الطفل ضد الالتهابات الفتاكة الأكثر خطورة قبل سنتين (السعال الديكي قبل ثلاثة أشهر …) وينبغي إنهاء اللحاق التلقيحي في اقرب وقت مع استغلال كل فرص التلقيح واحتساب كل جرعة او حقنة دون الرجوع الى الصفر .

كل اللقاحات يمكن ان تحقن في مواقع مختلفة من الجسم حسب قوانين الحقن، ما عدا لقاحين، حيين يجب أن تحقنا في نفس اليوم أو بينهما شهر، مع احترام ومراعاة القدرات التحملية للطفل والآباء لعدد اللقاحات وتاريخها في نفس الحصة ، لكن حماية الطفل هي الأهم . وهكذا سيكون تكييف جدول التلقيح حسب التلقيحات التي تلقاها الطفل فيما قبل مع احترام الفترات المثالية بين الجرعات المتكررة ، واختيار تركيب اللقاحات المناسبة .

III-  بعض اللقاحات محدودة بعامل السن وهي :

– BCGب ص ج : ضد مرض السل ، لا دور له من  ناحية الأهمية بعد سنة .

– ROTA   روطا فيروس : لا لاستعمال التلقيح ضد هذا الفيروس بعد 6 أشهر لأنه يسبب في عاهة ميكانيكية في طرف من الأمعاء، يعني قد تنقلب كما تنقلب القفازة عند إزالتها من اليد .

-الهمفلوس الانفليونزي ب والكرويات الرئوية : التعرض إليها بصفة طبيعية من طرف الطفل يعطيه مناعة مستمرة. لهذا التلقيح بهاتين البكتيريتين ليس مهما بعد سنتين من عمر الطفل .

إذن تحديد عدد الطعم مرتبط بسن الطفل عند الشروع في تلقيحه بعد التأكيد من اللقاحات التي استفاد منها كليا أو جزئيا والفترة التي مرت بين التلقيح السابق ووقت اللحاق بالتلقيح. وعمر الطفل وقت اللحاق، دون مجاوزة عدد اللقاحات الجارية بها العمل. فنختار التلقيحات الموجودة والسن الموصى به لهذه التلقيحات.

عدد الحقن للتلقيحات الحية الموهنة الأولية لا يرتبط بالسن والتذكار ليس مهما . لهذا حقنتان من الحصبة ، الحصبة الألمانية ، النكاف أو من الحماق (بوشويكة) كافية في كل سن . عكس التلقيحات الميتة المرتبطة بالسن، لان خلايا المناعة مرتبطة بسن الطفل في نضجها وقدراتها التي ترتفع مع السن ، وذلك أثناء اللقاح الأولي لهذا التلقيح ضد الدفتيريا (الخناقية) ، الكزاز، الشلل يتطلب 3 جرعات قبل 6 أشهر ، لكن اثنان فقط بعد 6 أشهر. وإذا كانت 3 او 2 فالتذكار دائما بعد 6 أشهر .

كما أن التلقيح ضد السعال الديكي بحقنة واحدة للطفل في 11-15 سنة من عمره والذي لم يلقح قبل تكفيه. لان هذا البصيل او العصية ينتشر بكفاية بين الأطفال اقل من هذا السن ليصبحوا حاملين المناعة ضده .

 التلقيح ضد الالتهاب الكبدي حسب الجدول الوطني للتلقيح يكون منذ الازدياد ثم في شهرين ثم في ثلاثة أشهر ثم في أربعة  لأننا نريد للرضيع مناعة قوية في أسرع وقت. ومن تأخر فلقاحين بينهما شهران وتذكار 5 أشهر بعد الأخير .

 ردود الفعل المنعاتي القوي ضد الالتهاب الكبدي أ  تمنح لقاح ضد هذا الفيروس بحقنتين فقط  وواحدة فقط قد تعطي ثمارها . اللقاح الأولي متبوع بالتذكار 6 أشهر إلى 12 شهرا فيما بعد .

عادة نحسب اللقاحات الناقصة عند المتأخر بالعدد اللازم وننقص منها المستفادة منها قبل دون إضافة أخرى .

IV- أما الفترات بين اللقاحات الأولية لنفس اللقاح هي 4 أسابيع ، حيث لابد من ترك فترة كافية للخلايا المنعاتية اللمفاوية ب للتقرب أكثر من المولد المضاد الفيروسي لأجل نضجها وتقربها والزيادة في جاذبيتها إزاء الفيروس .

اقل فترة هي  4 أشهر بين الأولي والتذكار (الالتهاب الكبدي ب)  إلى 6 أشهر (الدفتيريا – الكزاز- السعال الديكي- الشلل- الهمفلوس الانفليوزي ب – الكوريات الرئوية المجتمعة) . دائما يمكن أن نمدد في هذه الفترة لتسهيل عملية التلقيح والتقليل من عدد الزيارات للطبيب. ليس هناك أطول فترة بعدها يصبح التلقيح المتأخر غير صالح . خلايا الذاكرة للمناعة يمكن دائما إحيائها ولا يمكن البداية من الصفر.

V- بالنسبة لتوافق التلقيحات التي يمكن حقنها في نفس الوقت أو بالتسلسل، فكل التلقيحات الميتة يمكن حقنها في نفس الوقت مع جعل أي فترة بينها (أيام أو أسابيع) وبين تلقيح آخر ميت أو حي . وكل التلقيحات الحية الموهنة الفيروسية كالحصبة – النكاف – الحصبة الألمانية – الحماق – الروطا فيروس يمكن حقنها في نفس الوقت .

لقاحان جبان موهنان لابد من حقنهما في نفس الوقت (في 48 ساعة) وإلا إبعاد الأول من الثاني ب 4 أسابيع لتفادي رد فعل منعاتي بالانترفرون من التلقيح الأول ضد توالد الفيروس الثاني الملقح والذي يجعل التلقيح الثاني دون فعالية .

التوصيات من التلقيحات المتعددة في زيارة واحدة وذلك يهم الطفل الغير الملقح بتاتا، والآخر لقاحه ناقص، وأخر لقاحه غير متأكد. إذن اللحاق بالتلقيح الكامل هو حالة بحالة .

1- أطفال لم يلقحوا قبل : يجب مخطط اللحاق بالركب اقصر ما يكون لضمان الوقاية الأمثل في اقرب وقت ونتابع الجدول الوطني الأساسي .

قبل 5 أشهر، أي تأخير للتلقيح سوف يحول تاريخ اللقاحات الأولى من الجدول دون تغيير الجدول فيما بعد.

بعد 5 أشهر عدد الحقن الضرورية لكل لقاح وكذا الفترة بين الحقن تتغير حسب الأعمار.

أطفال لهم سوابق تلقيحية غير معروفة ، يعني يفتقدون للوثائق المكتوبة المؤكدة ، علما أن التلقيح خدمة صحية مجانية ، لذلك لابد من التحقيق دون التأخر .

لهذه الأسباب هناك مؤشرات تدلنا على تواريخ التلقيحات القديمة مثل : تاريخ التلقيح الأخير، سن الطفل، تاريخ دخول التلقيح للمغرب، وما يتذكره الآباء. لا نريد خطورة الإفراط في التلقيحات ولا خطورة النقص منها .  لقاح الدفتيريا – الكزاز- السعال الديكي DTC للطفل وقد استفاد منه فيما قبل يعطي ردود منعاتية محلية او عامة قوية جوابا عن الحقنة الزائدة . حينما يكون الشك في مسلسل إحدى التلقيحات السابقة لابد من تعيير عينة من الدم بعد حقن جرعة واحدة .

لتحديد كمية مضادات أجسام ضد الكزاز بعد 4 أسابيع . وبالتالي نتأكد من أن هناك خلايا منعاتية الذاكرة بعدد كافي للحماية ويتضح لنا ما ينبغي تتبعه فيما بعد .

نفس القاعدة يخضع لها التلقيح ضد الالتهاب الكبدي ب حين نفتقد خبرا مفيدا عن اللقاحات السابقة ضد هذا الفيروس، لابد من تحليل دموي لتحديد كمية مضادات الأجسام Anti Hbs Ag  بعد 4 – 6 أسابيع نعدها كتذكار . ليس فيه مساوئ إذا لقحنا فردا له مناعة ضد فيروس الالتهاب الكبدي ب، لان في تركها يبقى الفرد مهددا.

الحصبة – الحصبة الألمانية : لا داعي لتحديد كمية مضادات الأجسام في الدم ، لان لا خطورة في الزيادة في المناعة يعني لا سوء في حقن ضد الحصبة – الحصبة الألمانية – النكاف

2- أطفال لقحوا جزئيا (أو نسبيا) فيما قبل، يلزم تتبع ما تبقى من الجرعات اللازمة الناقصة حسب سن الطفل مع احترام الفترات بين الجرعات حسب جدول التلقيح، إذن هناك ارتباط بالسن الحالي ، وبعدد الجرعات المستفاد منها فيما قبل ، وسن الطفل حين تناول الجرعات السابقة . قد تكون هذه الحسابات معقدة إذا كانت التلقيحات السابقة جزئية و لم تؤخذ وفقا للقاعدة .

3- أطفال ازدادوا خارج الوطن ، مقارنة الجدول الوطني المغربي مع الجداول الأخرى لا تكفي لمعرفة ما يحتاج إليه الطفل العائد للوطن :

رغم أن هناك موقع الكتروني للمنظمة العالمية (http://Apps.who.ind/immunization-monitoring/data/en/) يبقى البرهان الرسمي هو ما كتب في الدفتر الصحي مع المعلومات المفصلة والمؤكدة. رغم ذلك لابد لبحث إضافي للتأكيد. قد تكون المعلومات خاطئة أو غير واضحة ، كما أن هذه المعلومات لابد أن تكون مطابقة لجدول التلقيح الأصلي الموجود في الموقع الالكتروني للمنظمة العالمية للصحة.

 فبعد التأكد من أن الوثيقة تحمل اسم ، وتاريخ ازدياد الطفل، وتواريخ التلقيحات والفترات الزمنية بين الجرعات، نقوم بتحديث مسطرة التلقيح حسب قراءة الجدول في الدفتر الصحي لمطابقته مع سن الطفل والجدول المعمول به في المغرب ، اذا حصل شك في جودة التلقيح سنستهل تلقيح الطفل حسب الجدول الوطني للتلقيح مطابقة مع سن الطفل ابتداء من الزيارة الأولى .

4-  اللحاق بالتلقيح للطفل المتبنى أو المهاجر، نعطي الاستراتيجيات الممكنة :

إذا كانت هذه الأطفال لا تتوفر على دفاتر صحية يجب تلقيحهم فورا .

الأطفال الكبار وتحمل دفاترهم في طياتها 3  تلقيحات من الدفتريا والكزاز والشلل ، يجب قياس مضادات الاجسام للكزاز في الدم  وهي كافية لحدف ردود فعل المناعة الثانوية لتلقيح زائد.

الاطفال اكبر من سنة يمكن تحديد عدد مضادات الاجسام ا ج ج  ضد الحصبة ، الحصبة الألمانية، النكاف، التحليلات الدموية للتلقيح بالكزاز والالتهاب الكبدي ب توجه جدول التلقيح. لكن عوامل اجتماعية صحية ترغم الطبيب على تبسيط المسطرة فيلقح بدون مراعاة الحالة المنعاتية (ثمن التحليل ….) عمليا نادرا ما نعود للتحليلات الطبية .

 الدفتريا – الكزاز – الشلل

 الجرعة الأولى المستفاد منها :

1 سنة >       1           3 جرعات + 2 تذكار

5-1 سنوات   1           2 جرعات + 2 تذكار

6 سنوات <   1           2 جرعات + 1 تذكار

الحصبة – الحصبة الالمانية – النكاف

كل الأطفال فيما بين 2 – 6 سنوات لم يلقحوا يجب إعطاؤهم 2 جرعات بينهما  1 شهر على الأقل .

الالتهاب الكبدي :

أطفال لم يلقحوا ضد هذا الفيروس ، يجب إعطائهم  الجرعة الأولى والثانية بينهما 1 شهر، والثالثة بعد الثانية ب 5 اشهر الى 12 شهرا ، اما فيما بين 11 و15 سنة فنفس القاعدة او لقاحان اثنان بينهما 6 اشهر . اذن اذا كان الطفل قد استفاد من جرعة واحدة نعطيه الثانية ، وبعد نعطيه الثالثة بعد ستة اشهر على الاقل . واذا استفاد من اثنين نعطيه الثالثة بعد 6 اشهر.

 الأطفال الذين لا ندري شيئا عن ماضيهم التلقيحي الهموفليوز انفليونزي ب :

 6 -12 شهرا: 2 جرعتان + تذكار

 1-3 سنة: جرعة واحدة

3 سنوات <   : 0 جرعة

 هذا التلقيح لا يوجد وحيدا ، انه مركب مع آخرين .

 الكرويات الرئوية :

6 أشهر >   : الجرعة 1، بعد شهرين (2) الجرعة 2  الجرعة الثالثة بعد سنة.

7 أشهر – 11 شهرا : الجرعة 1 ، بعد شهرين (2)  الجرعة 2 ، الجرعة الثالثة بعد سنة.

12  شهر – 23 شهر : الأولى ، والثانية بعد شهرين ، الجرعة الثالثة 5 أشهر على الأقل > سنتين .

2-5 سنوات   : 2 جرعات للإنسان المهدد بينهما شهران .

 الروطافيروس: اخر جرعة يمكن الاستفادة منها هي 24 اسبوع من عمر الرضيع (ROTARIX) 2  26 اسبوع بالنسبة ل ROTAFEQ .

توصيات المنظمة العالمية للصحة للتلقيح المنقطع أو المتأخر .

عدوة بسيطة تنفسية دون حمى لا تمنع التلقيح عكس عدوى مع ارتفاع حرارة الطفل تمنع مؤقتا التلقيح خوفا من ردود فعل منعاتي الذي قد يزيد من حدة العدوى .

 وإذا تخوف الآباء من ردود فعل المناعة اما عدوى بسيطة وكان الجدول بدون تأخير يمكن تأخير التلقيح بأسبوع أو اثنين لان عدم التلقيح للطفل بسبب عدوى خفيفة تكون خسارة كبيرة من حظ حماية الطفل من أمراض فتاكة .